個人資料蒐集、處理、利用同意書
為遵守個人資料保護法規定，並保障當事人之權利，謹依法告知下列事項：
1. 機關名稱：XXXX機關（○○分局）
2. 蒐集之特定目的：（例：代號一○一 XXXX業務）
3. 個人資料之類別：（例：姓名、身分證編號、出生年月日、住址…等）
4. 個人資料利用之期間、地區、對象及方式：
- (1) 期間：（例：蒐集後一年）
- (2) 地區：（例：中華民國主權範圍內）
- (3) 對象：（例：自行使用）
- (4) 方式：（例：公告）
5. 依個人資料保護法第 3 條規定，當事人可行使以下權利：
- (1) 查詢或請求閱覽。
- (2) 請求製給複製本。
- (3) 請求補充或更正。
- (4) 請求停止蒐集、處理及利用。
- (5) 請求刪除。
若有上述需求，請與本單位聯繫，於填妥本單位當事人權利行使申請書後，本單位將依法進行回覆。另依個人資料保護法第 14 條規定，查詢或請求閱 覽個人資料或製給複製本者，本單位得酌收必要成本費用。
6. 若未提供正確個人資料，本單位將無法提供您特定目的範圍內之相關服務。
本人已充分知悉貴單位上述告知事項，並同意貴單位蒐集、處理、利用本人之個人資料。